Vaccinarea BCG intre mit si realitate

Ideea de a scrie acest articol mi-a fost oferită de multitudinea de informaţii apărute în ultima vreme într-o serie de publicaţii din România, care mai de care mai contradictorii, referitoare la vaccinarea BCG, şi care, sunt convins, au provocat îngrijorări şi nedumeriri atât pentru populaţia generală, cât şi pentru cadrele medicale. Voi încerca să prezint, în cele ce urmează, câteva aspecte rezultate din evidenţele disponibile la ora actuală, dar şi din experienţa mea personală privind vaccinul BCG.

   Datele şi ideile pe care le conţine acest articol nu au scopul de a fi interpretate ca „dispoziţii“ sau „critici“ la politicile actuale privind vaccinarea BCG, ci au numai valoarea unor comentarii, care pot fi luate sau nu în considerare. Sper că voi reuşi să creez un cadru de înţelegere corectă a recomandărilor, eficienţei, efectelor secundare şi tratamentului acestora, aşa cum sunt ele apreciate pe plan mondial la ora actuală.

 

   Vaccinul BCG (Bacilul Calmette-Guérin) a fost introdus în practica medicală în anul 1921, după ce medicul bacteriolog francez Albert Calmette şi medicul veterinar Camille Guérin au reuşit, prin pasaje succesive pe medii de cultură sintetice, timp de 13 ani, să atenueze virulenţa unei tulpini de Mycobacterium bovis, în aşa fel încât acesta să-şi păstreze antigenicitatea, fără să provoace boala. La acea dată (şi nu numai), vaccinul BCG era apreciat ca metoda principală de prevenţie a tuberculozei.
   Iniţial preparat de Institutul Pasteur din Paris, vaccinul a fost preluat şi preparat şi de alte laboratoare. La ora actuală, sunt folosite o serie de vaccinuri, printre care cele produse la Paris, Copenhaga, Tice, Montréal, în Rusia etc. Aceste vaccinuri au fost menţinute în timp prin subculturi în condiţii nestandardizate, ceea ce a produs inevitabile modificări genetice, care creează diferenţe între tulpini. În felul acesta, unele sunt mai mult sau mai puţin reactogene şi, posibil, mai mult sau mai puţin protectoare (imunogene). Cele care au păstrat caracterele tulpinii Pasteur au căpătat denumirea de „early“ (Rusia BCG-I, Moreau-RDJ, Tokyo 172-1, Suedia şi Birkhaug), iar celelalte de „late“ (Pasteur 1173 P2, Copenhaga 1331, Glaxo 1077 şi Praga).1 Diferenţele remarcabile, atât în ceea ce priveşte compoziţia vaccinurilor, cât şi a structurii unităţilor viabile pe care le conţin(tabelul 1), sunt şi la ora actuală subiecte de controverse între specialişti, departe de a fi rezolvate.
   Faptul că, după vaccinarea BCG, se produce în general pozitivarea reacţiei la tuberculină a fost apreciat (şi mai este încă) drept un element care certifică eficacitatea vaccinului, de protecţie împotriva tuberculozei, fără ca acest lucru să fie şi demonstrat cu certitudine. Este recunoscut că răspunsul la tuberculină nu este un indicator al răspunsului imun protector, chiar dacă a fost folosit o perioadă de peste o jumătate de secol ca evidenţă a succesului vaccinării BCG. Mai mult, sunt voci care afirmă că după vaccinare rezistenţa creşte şi fără ca reacţia la tuberculină să se pozitiveze.
   Comitetul de experţi pentru standardizare biologică a admis, în 2011, că „nu există biomarkeri care să se coreleze direct cu eficacitatea clinică a vaccinării BCG“. 1, 4–7
   Vaccinurile folosite actualmente în lume sunt indicate în special pentru vaccinarea, cât mai curând după naştere, a copiilor din ţările cu prevalenţă ridicată. Vaccinarea la nou-născuţi este apreciată ca având eficacitatea cea mai mare. Revaccinările sunt evaluate ca fiind nejustificate, întrucât nu aduc un aport suplimentar în ceea ce priveşte protecţia.
   În concepţia OMS (2007), ţările cu prevalenţă joasă sunt cele în care: • rata de notificare medie anuală a cazurilor cu microscopie pozitivă în ultimii trei ani este mai mică de 5 la 100.000 de locuitori • rata de notificare medie anuală a meningitei TB la copii sub 5 ani, în ultimii şapte ani, este mai mică de un caz la 1.000.000 populaţie • media anuală a riscului de infecţie este de 0,1% sau mai mică. 8

 

   Eficacitatea vaccinului, apreciată ca grad de protecţie împotriva îmbolnăvirii prin tuberculoză, rămâne şi la ora actuală un motiv de controverse, întrucât gradul de protecţie raportat în diverse studii variază de la 0 la 80%. Această variaţie extrem de importantă a aprecierii eficienţei vaccinului a dus la atitudini diferite faţă de vaccinare, de la indicaţia vaccinării globale (de masă), nediscriminative, până la abţinerea de la indicaţia vaccinării „de masă“ (SUA, Olanda).
   Niciun alt vaccin utilizat pe scară largă nu este atât de controversat ca vaccinul BCG. Studii randomizate controlate şi caz-control au furnizat date total disparate, de la efect excelent la lipsa efectului de protecţie împotriva tuberculozei.
   Majoritatea cercetătorilor care apreciază eficacitatea vaccinului sunt de acord că protecţia se referă în special la dezvoltarea formelor grave la copil (miliara şi meningita), care ar putea ajunge până la 75%. Nu sunt mulţi cei care cred că protecţia privind dezvoltarea tuberculozei la adult sau alte forme de tuberculoză ar putea ajunge la 50%. Procentele menţionate nu sunt agreate de toată lumea, dar se ţine cont de ele când sunt necesare decizii privind menţinerea sau abandonarea vaccinării „universale“.
   De asemenea, studii efectuate pe animal şi pe om indică diferenţe privind răspunsul imun în funcţie de suşa de vaccin BCG folosită.9, 10 Eficacitatea vaccinului înregistrează diferenţe şi în relaţie cu poziţia geografică, fiind apreciată ca fiind mai mare în zonele temperate şi mai mică sau chiar nulă în zonele ecuatoriale. Există însă inadvertenţe în ceea ce priveşte lipsa eficacităţii, atât în ţările cu incidenţă ridicată (India), cât şi în ţările cu incidenţă joasă (Marea Britanie).
   Motivele pentru care se înregistrează date atât de discordante au fost discutate în cadrul unor grupuri de lucru ale OMS, dar nu s-a ajuns la o părere unanimă. Au fost invocate deficienţe ale tehnicilor de administrare, variantele genetice ale tulpinilor de vaccin, diferenţe genetice ale populaţiilor vaccinate sau expunerea la alte mycobacterii (atipice). Niciuna dintre ipotezele emise nu a fost unanim acceptată.
   În plus, vaccinul nu protejează împotriva infecţiei tubercu­loase naturale. Copii vaccinaţi pot fi infectaţi în cazul în care vin în contact cu bolnavi de tuberculoză eliminatori de bacili.
   Durata protecţiei – în cazul în care este reală – este apreciată ca fiind de aproximativ 15–20 de ani.11
   Incertitudinile menţionate au determinat reacţii din partea OMS, care a elaborat documente menite să asigure standar­dizarea vaccinului şi propuneri pentru criterii obligatorii de omologare a vaccinurilor.1
   Totodată, pe plan mondial, s-au iniţiat studii ample, destinate elaborării de vaccinuri noi, care să asigure o protecţie cât mai ridicată atât împotriva infecţiei, cât şi transformării acesteia în boală, dar şi ca adjuvant al chimioterapiei. Sunt în studiu peste 100 de variante de vaccin. Unele se află în stadii avansate de cercetare, cu rezultate promiţătoare. Dezvoltarea de noi vaccinuri este un deziderat pentru viitorul prevenţiei şi chiar al controlului tuberculozei pe plan mondial. Un vaccin cu eficacitate certă poate fi o soluţie şi în cazul protecţiei împotriva tuberculozei multidrog-rezistente, pentru care chimioterapia este dificilă, costisitoare şi cu rată de succes adesea decepţionantă.
   La ora actuală, vaccinarea BCG este privită la nivel naţional cu prudenţă şi atitudinea decidenţilor diferă în special în funcţie de nivelul endemiei din ţările respective. În ţările cu endemie ridicată, rămâne ca indicaţie preferată recomandarea de vaccinare a nou-născuţilor şi renunţarea la revaccinare, considerată ineficientă. Au mai rămas câteva state care mai efectuează revaccinări la diverse vârste.
   Într-un raport OMS din 2004, se afirmă: „Întrucât nu există în prezent nicio alternativă adecvată, BCG va rămâne în uz în viitorul previzibil şi va putea fi utilizat în continuare ca un prim vaccin într-un program de imunizare în combinaţie cu vaccinuri TB noi“.
   În ţările cu endemie joasă, se preferă recomandarea de vaccinare a copiilor cu risc (emigranţi, risc de contact cu pacienţi TB ş.a.). În multe ţări se preferă, de asemenea, abstenţiunea de la vaccinare, ceea ce facilitează identificarea copiilor infectaţi natural, întrucât o intradermoreacţie pozitivă, în absenţa vaccinării BCG, poate fi apreciată ca argument puternic pentru infecţia naturală cu M. tuberculosis (infecţie tuberculoasă latentă – LTBI). Identificarea şi tratarea LTBI realizează o protecţie cert superioară vaccinării BCG.
   Dintre ţările europene care recomandă vaccinarea BCG universală, aceasta este considerată obligatorie în 29 şi voluntară în alte şapte ţări. Optica variază de la vaccinarea selectivă a celor cu risc crescut, punându-se chiar şi problema semnării unui consimţământ din partea celor care urmează să fie vaccinaţi (sau a părinţilor) şi vaccinarea asociată cu revaccinare de cinci ori în perioada de la naştere la vârsta de 30 de ani (Ungaria, Rusia). Unii revaccinează în funcţie de prezenţa sau absenţa cicatricei vaccinale sau a IDR pozitive sau negative postvaccinale.
   Decizia de renunţare la vaccinarea obligatorie la naştere şi vaccinarea numai a celor cu risc crescut este dificilă, întrucât este o chestiune de etică şi nu există criterii precise pentru definirea cu certitudine a grupului de risc. În plus, există experienţe (precum cea suedeză) care demonstrează creşterea numărului cazurilor de meningită după renunţarea la vaccinarea obligatorie. Trebuie totuşi menţionat că numărul crescut de meningite a apărut la imigranţi sau la cazuri cu risc crescut. 13

 

   Complicaţiile vaccinării. Din păcate, nu numai dubiile privind eficacitatea vaccinului BCG reprezintă un impediment, ci şi efectele secundare specifice, care, uneori, în condiţii particulare, pot fi severe.
   În ultima vreme, în mai multe ţări s-a pus problema creşterii numărului efectelor secundare, legate de deficienţe ale tehnicii de efectuare a vaccinului, de utilizarea anumitor vaccinuri (cu capacitate reactogenă mai mare), ori ca urmare a unor comorbidităţi care afectează capitalul imunologic al organismului (tratamente imunosupresive, defecte genetice, infecţie HIV ş.a.).
   Fiecare tulpină este creditată cu o anumită capacitate reacto­genă. Pasteur 1173 P2 şi Copenhaga 1331 sunt recunoscute ca inducând mai frecvent efecte secundare, în comparaţie cu tulpinile Glaxo 1077, Tokyo 172-1 sau Moreau RDJ. Aşa cum s-a mai menţionat, particulele viabile variază în funcţie de vaccin, de la 50.000 la 3.000.000 de unităţi pe doză.14, 15
   Raportările de efecte nedorite nu sunt frecvente, dacă luăm în consideraţie că anual se vaccinează aproximativ un milion de nou-născuţi dar, totodată, trebuie recunoscut că aceste raportări sunt sporadice, neexistând o preocupare susţinută în acest sens în toate ţările care practică vaccinarea. Acolo unde a existat o preocupare pentru înregistrarea reacţiilor adverse, s-a constatat că acestea nu sunt chiar rare, existând cauze care fac ca frecvenţa acestora să fie semnificativă. Astfel, un exemplu în acest sens îl constituie experienţa din Africa de Sud, Irlanda şi Marea Britanie, când, după înlocuirea cu tulpina daneză a vaccinului utilizat anterior, reacţiile adverse au fost, înregistrate cu o frecvenţă de aproximativ 3% (adenite postvacinale ş.a.), fără să fie vorba de erori de tehnică privind injectarea intradermică16.
   Reacţiile adverse au intrat şi în atenţia OMS, care, într-un document din 2012, analizează tipurile şi cauzele care le pot produce (tabelul 2).17
   Reacţii adverse uşoare: • papule la nivelul inoculării, care apar după două-trei săptămâni, se pot ulcera şi se acoperă de o crustă în următoarele două-cinci luni • ade­nite ipsilaterale axilare, supraclavicu­lare sau chiar laterocervicale, cu diametrul de până la 1–1,5 cm, neaderente la tegumente şi cu tendinţă la resorbţie. Acest tip de reacţii apare chiar dacă tehnica de administrare a fost corectă şi evoluţia depinde de o serie de factori care includ tulpina utilizată, numărul de bacili viabili/doză şi variaţii ale tehnicii de administrare. Reacţiile adverse uşoare nu necesită tratament.
   Reacţii adverse severe. Locale: • reacţii la nivelul inoculării – abcese subcutanate şi cheloide • leziuni cutanate distincte de locul inoculării – şancru TB, lupus vulgaris, scrofuloderma, tuberculide papulo-necrotice ş.a.; astfel de leziuni pot semnala o boală BCG generalizată, care apare în special la persoane imunodeprimate • limfadenite – în formele severe, ganglionii sunt aderenţi la piele, cu sau fără supuraţie; localizare

Publicitate

a este axilară, supraclaviculară sau laterocervicală, ganglionii sunt fluctuenţi, iar la aspiraţie se poate pune în evidenţă existenţa puroiului;17 supuraţia poate apărea în interval de 1–11 luni; de obicei, limfadenitele apărute în primele două luni de la vaccinare şi cu un diametru peste 1 cm nu se resorb spontan; adenitele supurate apar rar, dacă tehnica de administrare şi dozele sunt respectate. Sistemice: • osteite si osteomielite – evenimente rare postvaccinare BCG, menţionate în special cu ocazia schimbării tulpinii de vaccin (Scandinavia şi Europa de Est); în ultima vreme sunt mai rar raportate • boala BCG diseminată sau BCG-ita sistemică – afectare rară, care apare de obicei la persoane cu deficit imun celular; se apreciază că frecvenţa acestei manifestări este de aproximativ 1,56–4,29 cazuri la un milion de vaccinări (în epoca pre-HIV); studii în Africa de Sud, efectuate de Hesseling în 2009, apreciază că frecvenţa poate ajunge la 1% la copiii infectaţi HIV; 17 de asemenea, în cazul imunodeficienţei celulare primitive (boli granulomatoase cronice, sindromul Di George sau deficienţa de receptor de gama-interferon), mortalitatea este foarte ridicată, ajungând la 50% în cazul BCG-itei sistemice; tratamentul este decepţionant dacă nu este posibilă folosirea tra­ta­mentului cu transplant de celule stem • IRIS (immune recon­stitution inflammatory syndrome) a fost semnalat ca efect advers la BCG la persoane infectate HIV care au început tratamentul antiretroviral • au mai fost semnalate cazuri de sarcoidoză cu leziuni oculare sau meningite cu BCG; acestea sunt situaţii foarte rare.

 

   Aspecte privind siguranţa imunizării.

   Tehnica injecţiei. Inocularea strict intradermică este dificilă; injectarea incorectă (subcutanată) poate fi cauza reacţiilor locale nedorite sau chiar a limfadenitei.
   Schimbarea tulpinii de vaccin: tulpinile Pasteur şi Copenhaga sunt apreciate ca mai reactogene decât Tokyo, Glaxo sau Moreau (Brazilia). Încă din anii ’80 au fost raportate reacţii adverse de tipul ulceraţiilor semnificative, limfadenopatiilor şi limfadenitelor supurate, odată cu schimbarea tulpinii Glaxo 1077 cu Pasteur 1173 P2, fără notificarea personalului că este necesară reducerea dozei (Austria, India, Jamaica, Mozambic şi Zambia).
   Vaccinarea la persoane infectate TB. În acest caz, răspunsul la vaccin apare rapid, în una-două zile, cu tendinţă la rezolvare în 10–15 zile. 
   Efectul vârstei la momentul vaccinării. Copiii au risc mai mare de a face limfadenite.
   Infecţia HIV cunoscută. Întrucât în ultima perioadă au apărut studii care au demonstrat o frecvenţă foarte ridicată de reacţii adverse severe – până la sute de ori (BCG-ite generalizate) la copii infectaţi HIV, recomandarea OMS curentă este de abstenţiune de la vaccinarea sugarilor cunoscuţi cu infecţie HIV (cu sau fără simptome).18
   Status HIV necunoscut. Simptomele infecţiei HIV nu apar în mod obişnuit decât după câteva luni de viaţă. Vaccinarea BCG se administrează la copiii care provin din zone cu incidenţă ridicată a tuberculozei şi a infecţiei HIV. Copiii cu semne sau simptome de infecţie HIV şi care sunt născuţi din mame cunoscute cu infecţie HIV nu trebuie vaccinaţi.17
   Managementul reacţiilor adverse. Chiar dacă înregistrarea reacţiilor adverse la vaccinarea BCG nu se face sistematic, apariţia acestora necesită atitudini terapeutice bine codificate, care să poată preveni accidentele grave. Atât excesul, cât şi neglijarea instituirii unor atitudini tera­peutice sunt la fel de dăunătoare. Angoasa părinţilor şi ignoranţa medicilor pot genera erori terapeutice remarcabile. Având în vedere aceste considerente, este necesar să prezint atitudinile recomandate, în funcţie de tipul de reacţie adversă, aşa cum rezultă din studii publicate de specialiştii care s-au ocupat de aceste probleme şi a căror experienţă este necesar să fie adoptată.
   Cele mai frecvente reacţii secundare la vaccinul BCG sunt cele locale şi adeno­patiile satelite regionale necomplicate, care nu necesită tratament şi nu prezintă risc pentru subiecţii vaccinaţi.
   Prevenirea unor reacţii locale de tipul celor menţionate poate fi realizată prin respectarea unei tehnici corecte şi a locului indicat pentru injectare.19
   Complicaţiile severe de tipul granuloamelor la distanţă, osteomielitelor şi BCG-itei diseminate sunt rare şi apar la pacienţii cu imunodepresie asociată (SIDA) sau imunodeficienţă primară. Orice com­plicaţie de acest tip necesită investigaţii în sensul evidenţierii statusului imunologic. Şi complicaţiile locale mai importante trebuie să declanşeze investigaţii, în ideea evidenţierii sau negării unui eventual deficit imun.
   Dacă ne referim la limfadenite, este necesar să se stabilească utilitatea administrării de antibiotice, efectuarea puncţiei aspirative sau ablaţia chirurgicală20–22. Folosirea medicaţiei antituberculoase şi a altor antibiotice în tratamentul limfadenitei s-a dovedit, în studii corect controlate, ca neavând nicio influenţă asupra evoluţiei adenitelor către supuraţie sau a scurtării duratei până la vindecare.
   Bacilul Calmette-Guérin este rezistent la pirazinamidă, motiv pentru care, în cazul în care se decide necesitatea administrării antituberculoaselor (ex. elemente de BCG-ită generalizată), în schema de tratament nu trebuie folosită pirazinamida. Se agreează eventual ideea folosirii unor antibiotice, altele decât antituberculoase, în caz de suprainfecţie a limfadenitei cu germeni piogeni (stafilococ auriu sau streptococ piogen).20, 23–28
   Puncţia aspirativă. În cazul în care adenitele sunt fluctuente, majoritatea autorilor sugerează efectuarea puncţiei aspirative ca fiind cea mai eficientă metodă care poate influenţa pozitiv rezultatul estetic şi scurtarea duratei de vindecare. Puncţia aspirativă poate oferi, de asemenea, şansa obţinerii de probe pentru confirmarea diagnosticului. Uneori, este necesară repetarea puncţiilor. S-a încercat şi introducerea de izoniazidă pe acul de puncţie, dar nu s-a dovedit că acest gest ar aduce vreun beneficiu. Se afirmă că efectuarea puncţiei aspirative evită intervenţia chirurgicală pentru o proporţie importantă de pacienţi.20, 29–31
   Tratamentul chirurgical se ia în considerare în special când puncţiile aspirative repetate nu au efectul scontat sau masele ganglionare sunt multiple. Se are în vedere şi riscul de eventuală diseminare prin trauma chirurgicală şi efectele secundare ale anesteziei generale, care la copil sunt mult mai frecvente şi mai importante decât la adult. În general, nu se recomandă incizia pentru drenaj, întrucât procesul de vindecare nu este mai scurt decât după o fistulizare naturală, necesită pansamente elaborate şi cicatricile reziduale sunt importante. În orice caz, excizia chirurgicală se recomandă a fi luată în considerare numai după ce au eşuat celelalte metode.20, 29, 32, 33
   Complicaţiile sistemice – foarte rare la persoane fără imunodepresie – necesită o abordare terapeutică specială, întrucât mortalitatea în asemenea cazuri este destul de ridicată. Tratamentul se referă atât la cauza imunodepresiei, cât şi la infecţia sistemică cu BCG. Administrarea medicaţiei antituber­culoase devine obligatorie, cu scheme terapeutice care să includă izoniazida şi rifampicina, asociate cu încă unul sau două medicamente de linia întâi (etambutol, streptomicină). Nu se foloseşte pirazinamida, întrucât BCG este rezistent la acest medicament. Durata tratamentului este de cel puţin şase luni. De multe ori se justifică prelungirea duratei tratamentului antituber­culos.
   Pentru evitarea apariţiei unor accidente grave, de tipul celor menţionate, OMS a emis în anul 2008 recomandarea de a se evita administrarea vaccinului la copiii infectaţi HIV sau născuţi din mame infectate HIV.21

   Discuţii şi concluzii.

   Prezentarea datelor referitoare la vaccinul BCG a avut ca scop să aducă la cunoştinţa personalului medical datele din literatură, pentru a se evita interpretările false privind avantajele şi dezavantajele utilizării acestui vaccin.
   Utilizarea în ultima vreme a unui nou vaccin BCG pentru imunizarea nou-născuţilor din România a creat unele angoase, prin apariţia mai frecventă a unor complicaţii locale. S-au emis unele ipoteze menite să creeze panică inutilă, pe de o parte, şi atitudini nejustificate, pe de altă parte.
   Trebuie recunoscut că eficacitatea vaccinului BCG este încă prilej de dispută pe plan mondial, motiv pentru care, la ora actuală, se fac eforturi deosebite pentru crearea de vaccinuri noi, care să aibă o capacitate certă de protecţie împotriva tuberculozei. Sunt în studiu peste 100 de tipuri de vaccin, unele în stadii avansate de cercetare, cu eficacitate promiţătoare privind protecţia împotriva infecţiei, a dezvoltării bolii sau ca adjuvant la chimioterapie. Zilele acestea, s-a dat undă verde pentru testarea la om a unui vaccin produs în Europa, acreditat cu eficacitate mult superioară vaccinului BCG.
   Dintre avantajele vaccinării BCG, trebuie reţinut că acesta oferă un grad de protecţie mai mult sau mai puţin semnificativ împotriva dezvoltării formelor grave de tuberculoză (miliară şi meningită) la copii. Se vorbeşte, de asemenea, şi de o posibilă scădere a mortalităţii prin tuberculoză în ţările cu endemie ridicată. Aceste avantaje sunt şi motivele pentru care OMS recomandă păstrarea vaccinării nou-născuţilor în ţările cu endemie ridicată. Această recomandare se referă cu certitudine şi la România.
   Dezavantajele vaccinării BCG sunt: • protecţia discutabilă şi pozitivarea testului tuberculinic (la copil, de multe ori singurul argument pentru susţinerea etiologiei tuberculoase a unei îmbolnăviri); cu alte cuvinte, se pierde argumentul pentru susţinerea infecţiei naturale cu M. tuberculosis şi deci şi identificarea infecţiei tuberculoase latente (LTBI) prin testul tuberculinic (intradermoreacţia la tuberculină – IDR) • nu protejează împotriva infecţiei TB (copiii vaccinaţi care vin în contact cu un bolnav de tuberculoză se pot infecta) • vaccinul BCG poate genera reacţii adverse, unele chiar severe; dacă limfadenitele satelite nu sunt apreciate întotdeauna ca reacţii severe, ele apar mai frecvent când se schimbă tulpina vaccinală, aşa cum s-a întâmplat şi în România (şi în alte ţări: Irlanda, Africa de Sud, Marea Britanie, Franţa ş.a); reacţiile adverse severe apar în special la persoane cu imunodepresie; creşterea incidenţei infecţiei HIV sau existenţa altor cauze de imunodepresie pune probleme serioase în zonele unde supravegherea acestui fenomen nu este operativă; semnele clinice ale imunodepresiei nu apar imediat după naştere decât excepţional, în schimb vaccinarea se recomandă să se facă cât mai curând după naştere; în felul acesta, nu pot fi evitate unele accidente severe • costul este într-adevăr mic, dar totuşi costă.
   Având în vedere cele comentate mai sus, se poate pune întrebarea dacă vaccinarea universală la naştere este cea mai bună recomandare sau ar fi mai judicios să se renunţe la vaccinarea BCG şi să se identifice infecţia tuberculoasă latentă (LTBI) prin efectuarea IDR la tuberculină şi tratarea acesteia, fiind ştiut că eficacitatea terapiei LTBI se ridica la peste 90%.34  Oricât de seducătoare ar fi o atitudine de genul celei menţionate, recomandarea OMS, de păstrare a vaccinării nou-născuţilor în zonele cu endemie ridicată, este justificată, întrucât riscul de îmbolnăvire şi de dezvoltare a formelor grave de tuberculoză este mare. Pentru aceste zone nu este încă disponibilă o altă metodă de prevenţie cu o relaţie cost–eficienţă similară.
   Oricum, decizia de renunţare la vaccinarea universală, în cazul în care s-ar decide acest lucru, apreciindu-se că nu există suficiente dovezi ale protecţiei conferite de vaccin, este foarte greu şi riscant de luat, întrucât orice formă gravă de tuberculoză ar putea apărea ar fi cu certitudine asociată şi imputată renunţării la vaccinare, chiar dacă astfel de cazuri pot apărea şi la copiii vaccinaţi. Scandalul mediatic în acest caz nu ar putea fi evitat…
   Identificarea LTBI este dificil de realizat şi proporţia celor infectaţi, în cazul endemiei ridicate, este mare, ceea ce face aproape imposibilă efectuarea sub directa observare a chimioterapiei pe toată perioada necesară. Aderenţa la tratament, în această situaţie, este greu de obţinut, aşa cum reiese din studiile care au abordat această temă.
   Scăderea endemiei tuberculoase şi în România va putea să pună problema schimbării politicii de vaccinare BCG, dar speranţa cea mai mare este apariţia de vaccinuri cu eficacitate ridicată, în special pentru prevenirea infecţiei, fapt care ar aduce un beneficiu substanţial şi în domeniul răspândirii tuberculozei multidrog-rezistente (TB-MDR).

   Speranţa apariţiei de vaccinuri cu eficacitate ridicată ar putea fi împlinită destul de curând, dacă avem în vedere faptul că unele vaccinuri sunt în faze avansate de cercetare. Printre ultimele evenimente apărute în acest domeniu este şi „unda verde“ primită la 16 octombrie 2012 de un vaccin elveţian, pentru a fi experimentat la om. Încă cinci-zece ani de aşteptare ar putea să fie limita pentru a dispune de un vaccin „adevărat“.

Bibliografie
1. Expert Committee on biological standardization. Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of BCG vaccines. Geneva, 17–21 October 2011
2. WHO. Departament of vaccines and biologicals. Issues relating to the use of BCG in immunization pogrammes. A discussion document. Geneva, 1999
3. Mahairas GG, Sabo PJ, Hickey MJ, Singh DC, Stover CK. Molecular analysis of genetic differences between Mycobacterium bovis BCG and virulent M. bovis. J Bacteriol. 1996 Mar;178(5):1274-82
4. Tidjani O, Amedome A, ten Dam HG. The protective effect of BCG vaccination of the newborn against childhood tuberculosis in an African community. Tubercle. 1986 Dec;67(4):269-81
5. Brewer TF, Colditz GA. Relationship between bacille Calmette-Guérin (BCG) strains and the efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Clin Infect Dis. 1995 Jan;20(1):126-35
6. Wang L, Turner MO, Elwood RK, Schulzer M, FitzGerald JM. A meta-analysis of the effect of Bacille Calmette Guérin vaccination on tuberculin skin test measurements. Thorax. 2002 Sep;57(9):804-9
7. WHO Technical Report Series. No. 745, Annex 2 and Amendment to WHO Technical Report Series, No. 771, Annex 12. Geneva, 2011
8. WHO/HTM/TB/2006.371, WHO/FCH/CAH/2006.7. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. Geneva, 2006
9. Ritz N, Hanekom WA, Robins-Browne R, Britton WJ, Curtis N. Influence of BCG vaccine strain on the immune response and protection against tuberculosis. FEMS Microbiol Rev. 2008 Aug;32(5):821-41
10. Castillo-Rodal AI, Castañón-Arreola M, Hernández-Pando R, Calva JJ, Sada-Díaz E, López-Vidal Y. Mycobacterium bovis BCG substrains confer different levels of protection against Mycobacterium tuberculosis infection in a BALB/c model of progressive pulmonary tuberculosis. Infect Immun. 2006 Mar;74(3):1718-24
11. Fine PEM, Carneiro AM, Milstein JB, Clements JC. Issues relating to the use of BCG in immunization programmes. A discussion document. WHO. Geneva, 1999
12. Ho MM et al. Report on a WHO consultation on the characterization of BCG vaccines held at WHO Headquarters, Geneva, 8–9 December 2004. Vaccine, 2005, 23:5700?-4
13. WHO. Expanded programme on immunization. Immunization schedules in the WHO European Region, 1995. Wkly Epidemiol Rec. 1995 Aug 4;70(31):221-7
14. Lotte A, Wasz-Hockert O, Poisson N, Engbaek H, Landmann H, Quast U, Andrasofszky B, Lugosi L, Vadasz I, Mihailescu P, et al. Second IUATLD study on complications induced by intradermal BCG-vaccination. Bull Int Union Tuberc Lung Dis. 1988 Jun;63(2):47-59
15. Milstien JB, Gibson JJ. Quality control of BCG vaccine by WHO: a review of factors that may influence vaccine effectiveness and safety. Bull World Health Organ. 1990;68(1):93-108
16. Comité national d’élaboration du programme de lutte contre la tuberculose. Programme de lutte contre la tuberculose en France 2007–2009. Juin 2007
17. WHO. Information Sheet: Observed rate of vaccin reactions Bacille Calmette-Guerin, BCG. Geneva, April 2012
18. Hesseling AC, Johnson LF, Jaspan H, Cotton MF, Whitelaw A, Schaaf HS, Fine PE, Eley BS, Marais BJ, Nuttall J, Beyers N, Godfrey-Faussett P. Disseminated bacille Calmette-Guérin disease in HIV-infected South African infants. Bull World Health Organ. 2009 Jul;87(7):505-11
19. CDC Fact Sheets. Tuberculosis: BCG Vaccine
20. Chan WM, Kwan YW, Leung CW. Management of Bacillus Calmette-Guerin lymphadenitis. Hong Kong J Paediatr (new series). 2011;16:85-94
21. Hesseling AC, Cotton MF, Fordham von Reyn C, Graham SM, Gie RP, Hussey GD. Consensus statement on the revised World Health Organization recommendations for BCG vaccination in HIV-infected infants. Int J Tuberc Lung Dis. 2008 Dec;12(12):1376-9
22. Victoria MS, Shah BR. Bacillus Calmette-Guérin lymphadenitis: a case report and review of the literature. Pediatr Infect Dis. 1985 May-Jun;4(3):295-6
23. Noah PK, Pande D, Johnson B, Ashley D. Evaluation of oral erythromycin and local isoniazid instillation therapy in infants with Bacillus Calmette-Guérin lymphadenitis and abscesses. Pediatr Infect Dis J. 1993 Feb;12(2):136-9
24. Caglayan S, Yegin O, Kayran K, Timocin N, Kasirga E, Gun M. Is medical therapy effective for regional lymphadenitis following BCG vaccination? Am J Dis Child. 1987 Nov;141(11):1213-4
25. Kuyucu N, Kuyucu S, Ocal B, TeziÎ T. Comparison of oral erythromycin, local administration of streptomycin and placebo therapy for nonsuppurative Bacillus Calmette-Guérin lymphadenitis. Pediatr Infect Dis J. 1998 Jun;17(6):524-5
26. Close GC, Nasiiro R. Management of BCG adenitis in infancy. J Trop Pediatr. 1985 Oct;31(5):286
27. Baki A, Oncü M, Usta S, Yildiz K, Karagüzel A. Therapy of regional lymphadenitis following BCG vaccination. Infection. 1991 Nov-Dec;19(6):414-6
28. Hengster P, Sölder B, Fille M, Menardi G. Surgical treatment of bacillus Calmette Guérin lymphadenitis. World J Surg. 1997 Jun;21(5):520-3
29. Caglayan S, Arikan A, Yaprak I, Aksoz K, Kansoy S. Management of suppuration in regional lymph nodes secondary to BCG vaccination. Acta Paediatr Jpn. 1991 Dec;33(6):699-702
30. Banani SA, Alborzi A. Needle aspiration for suppurative post-BCG adenitis. Arch Dis Child. 1994 Nov;71(5):446-7
31. Sataynarayana S, Mathur AD, Verma Y, Pradhan S, Bhandari MK. Needle aspiration as a diagnostic tool and therapeutic modality in suppurative lymphadenitis following Bacillus Calmette Guerin vaccination. J Assoc Physicians India. 2002 Jun;50:788-91
32. Tam PK, Stroebel AB, Saing H, Lau JT, Ong GB. Caseating regional lymphadenitis complicating BCG vaccination: a report of 6 cases. Arch Dis Child. 1982 Dec;57(12):952-4
33. Oguz F, Müjgan S, Alper G, Alev F, Neyzi O. Treatment of Bacillus Calmette-Guérin-associated lymphadenitis. Pediatr Infect Dis J. 1992 Oct;11(10):887-8
34. Dowdy DW, Golub JE. Tests for latent tuberculosis infection and isoniazid preventive therapy. Lancet Infect Dis. 2012 Nov;12(11):827-8. doi: 10.1016/S1473-3099(12)70221-9

This entry was posted in Uncategorized. Bookmark the permalink.

One Response to Vaccinarea BCG intre mit si realitate

  1. gratis sex says:

    I found this weblog very usefull and I just wanna thank you for that. I hope you keep up the good work!

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *